募集代理店申込フォーム

つばき少額短期保険株式会社の募集代理店を申込する事業者様の情報をご記入ください。

事業者様の基本情報
必須 会社名(事業者名)
必須 会社名(事業者名)カナ
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村以降の住所
必須電話番号
必須代表者名
代表者名フリガナ
代表者生年月日
資本金
設立年月日
社員数
添付書類(事業内容がわかるもの)
添付書類をこのフォーム送る場合はこちらから



ご担当者・ご連絡先(代理店手続きのご担当者様情報をご記入ください) 
部署名
担当者名
電話番号
メールアドレス



募集代理店業務
募集代理店業務受託の目的
予定している販売方法
代理店業務の希望開始時期
少額短期保険会社取扱状況(現在お引き受けしている少額短期保険会社名を記載ください)
少額短期保険募集人資格取得 取得済新たに取得予定
販売件数見込み(年間)