募集代理店申込フォーム

つばき少額短期保険株式会社の募集代理店を申込する事業者様の情報をご記入ください。

    1.事業者様の基本情報

    * 会社名(事業者名)

    * 会社名(事業者名)カナ

    * 郵便番号

    * 都道府県

    * 市区町村

    * 市区町村以降の番地等

    * 代表者名

    * 代表者名カナ

    * 電話番号

    * 主たる事業の内容

    2.ご担当者の情報

    部署名

    * ご担当者名

    * 電話番号

    * メールアドレス

    3.募集代理店業務に関する情報

    少額短期保険会社の代理店の引受状況

    想定している販売方法

    希望代理店登録時期