告知に関するご確認

当社ペット医療保険にお申込みいただいた際の告知内容について詳細の確認となります。当入力フォームにて記載いただいた内容をお申込み時の告知内容と合わせて引受審査をいたします。引受審査結果については、審査終了後に案内いたします。

※告知に関するご確認はご案内から２週間以内にご回答をお願いします。回答がない場合、お申込みの引受ができませんのでご注意ください。

    お申込者

    ペット名

    申込番号

    メールアドレス

    告知1(飼い主の健康状態)
    最近3 ヶ月以内に医師の診察・検査（妊娠による定期検査を含みます）・治療（指示・指導を含みます）・投薬を受けたことがありますか。

    01
    告知いただいた内容

    01-1
    回答が「はい」のとき詳細記入欄に記入ください

    告知2(飼い主の健康状態)
    最近5 年以内に病気やケガで手術を受けたこと、または継続して7 日以上にわたり医師告知② の診察・検査・治療（指示・指導を含みます）・投薬を受けたことがありますか。

    02
    告知いただいた内容

    02-1
    回答が「はい」のとき詳細記入欄に記入ください

    告知3(飼い主の健康状態)
    手足の欠損または機能に障害がありますか。または背骨（脊柱）・視力・聴力・言語・そしゃく機能に障害がありますか。

    03
    告知いただいた内容

    03-1
    回答が「はい」のとき詳細記入欄に記入ください

    告知4(飼い主の健康状態)
    最近2 年以内に、健康診断・人間ドッグを受けて、異常（要再検査・要精密検査・要治療）を指摘されたことはありますか。

    04
    告知いただいた内容

    04-1
    回答が「はい」のとき詳細記入欄に記入ください

    ■引受保険会社

    つばき少額短期保険株式会社
    〒022-0003 岩手県大船渡市盛町字町7番地19